Dalla terra bruciata alla riduzione del danno: un percorso virtuoso interrotto?

Quando sono arrivata al “Settore tossicodipendenze della psichiatria dell’USL 27” era il 1990. Appena 12 anni prima, nel 1978, erano state emanate due leggi che hanno avuto (e hanno ancora, nonostante le revisioni) un grosso impatto nel nostro paese : la legge 833 che istituiva il Servizio Sanitario Nazionale gratuito e generalista e la legge 180 che superava i manicomi dando dignità alla malattia mentale. Tra i 15 e i 12 anni prima c’era stata la legge sul divorzio e la legge sull’aborto. Queste leggi erano frutto del fermento sociale nato nel ’68 è proseguito nel ’77, movimenti che però avevano portato con sé (qualcuno dice volutamente, per far tacere la voce degli studenti) il problema dell’eroina che a partire da quegli anni è diventata endemica. Proprio nel ’90 era uscita anche una grande legge quadro sulle tossicodipendenze che istituiva il SerT, ma al momento del mio arrivo nei servizi non era ancora stata applicata.

Nel ‘90 solo due servizi su più di 40 in Emilia Romagna somministravano il metadone: quello di Faenza e per l’appunto quello dell’USL 27 che si occupava della zona ovest di Bologna. Ricordo che nei primi anni ‘90 veniva redatta una classifica (fatta in Regione) dei SerT più virtuosi. Il SerT di Faenza e il SerT della USL 27 di Bologna si contendevano l’ultimo posto, proprio per il fatto che utilizzavano il metadone. Se lo contendevano veramente, chi arrivava penultimo un po’ ci rimaneva male. La contrapposizione tra i servizi “virtuosi” che non usavano il farmaco e quelli “complici della dipendenza” che lo utilizzavano era fortissima. Ma ancora più forte era la contrapposizione tra servizi pubblici e comunità terapeutiche.

L’idea della “rieducazione” del tossicodipendente in un luogo “altro”, lontano dalla sua quotidianità, veniva considerata da molti come unica vera strada per uscire dalla dipendenza, quindi bisognava convincere i riottosi attraverso il principio della “ terra bruciata”: nessun aiuto, nessuna assistenza, nessun affetto familiare fin quando il tossicodipendente non avesse toccato il fondo e accettato il percorso. Con molta evidenza l’idea era l’esatto contrario della riduzione del danno e infatti credo che a questa prassi siano dovute molte malattie e molte morti all’epoca. Si era purtroppo in pieno boom dell’AIDS e i farmaci di allora (AZT e DDI) non erano né ben tollerati né efficaci. Questo è stato il periodo lavorativo più difficile che ho vissuto, con lutti ripetuti, giovani vite che si spegnevano in pochi mesi o anni. Come dicevo il mio servizio somministrava il metadone, integrato in una metodologia di lavoro che privilegiava il rapporto di gruppo. Visivamente la sede del nostro servizio via Don Minzoni 10 si configurava come una sorta di semiresidenza a cielo aperto. Però le persone che vi accedevano solo in parte corrispondevano all’immaginario collettivo dell’epoca (in pratica il tossicomane semi-svenuto sotto un portico con l’ago piantato nelle vene). In realtà si trattava di un mondo molto complesso, trasversale alle fasce sociali, fatto per la maggior parte di persone con un lavoro e una famiglia, che comprendeva anche alcuni artisti fra pittori, musicisti, scrittori, fotografi. Bisogna ricordare che Bologna era anche il mondo culturale di Andrea Pazienza, che era morto pochi anni prima, di Pier Vittorio Tondelli, di Roberto “Freak”Anthony.

Probabilmente anche la pratica e l’esperienza del gruppo fece nascere un’associazione che sarebbe impensabile ai giorni nostri: si chiamava SOLE (solidarietà oltre l’emarginazione) ed era fatta di tossicodipendenti in cura, molti sieropositivi, che approfittavano di tutti gli spazi offerti all’epoca, prevalentemente alle feste dell’Unità, dell’Avanti e di Rifondazione, per parlare in prima persona della propria condizione e della propria malattia, superando l’anonimato.

L’anonimato che viene garantito dai servizi, tanto più se si occupano di dipendenze, è una forma di tutela che però cancella ogni possibilità di auto-rappresentanza. Quello dell’Associazione SOLE era un messaggio forte, in un momento in cui lo stigma sia riferito alla tossicodipendenza che riferito a all’AIDS era pervasivo e fondato sul terrore di una contaminazione che nell’immaginario poteva avvenire per contatto o respirando la stessa aria.

La legge 309 del 90, che istituiva i SerT, prevedeva diversi strumenti, tra i quali appunto la terapia sostitutiva: nel giro di pochi anni tutti i servizi in Italia si sono dotati di metadone. Uno strumento inserito in un approccio integrale e multi-professionale, visto che le equipe previste dalla normativa prevedevano medici, infermieri, psicologi, assistenti sociali, educatori.

A metà degli anni ’90 nasceva la riduzione del danno a Bologna, con l’ambulatorio mobile che effettuava tappe nelle zone più frequentate da quei tossicomani (bolognesi e non) fino a quel momento sconosciuti ai servizi. Questo servizio funziona ancora, pur con tappe ridotte per via del ridursi della domanda (la tossicodipendenza, nel frattempo, è cambiata e non coincide più con l’uso prevalente dell’eroina, come vedremo). Alla fine di quel decennio, finalmente, gli inibitori della proteasi resero l’AIDS curabile e meno spaventoso.

Anche i rapporti col Terzo Settore si stavano evolvendo positivamente, con l’istituzione di tavoli comuni e l’avvio di programmi comunitari diversificati, educativi, terapeutici, lunghi o brevi e finalizzati all’osservazione e alla diagnosi.

Tanti strumenti, nuove connessioni. Tutto bene quindi?

No, perché già in quegli anni cominciava a cambiare il mondo di riferimento dei SerT.

Innanzi tutto erano cambiate le persone che accedevano ai servizi: arrivavano poli-assuntori, doppie diagnosi, ma soprattutto aumentavano progressivamente le persone assuntrici di altre sostanze come cocaina, alcol, che non si riconoscevano nell’identità tossicomaniaca, così forte negli anni precedenti. Essere tossicodipendente prima significava anche rivendicare una differenza, una contrapposizione con la normalità (ben rappresentata dal monologo iniziale di Trainspotting, ad esempio), mentre ora i nuovi utenti non contrappongono nessuna identità, ma escono ed entrano da molte. Io sono lo studente, il lavoratore, il fidanzato, quello che usa cocaina: insomma una persona “normale” che cerca cure “normali”. Anzi, alcuni ipotizzano che il medico di base potrebbe tranquillamente prescrivere alle persone dipendenti i farmaci che occorrono, basta separare i dipendenti buoni da quelli cattivi. In questa ottica “medicalizzata”, di altri interventi non ce ne sarebbe bisogno.

Ammesso che fosse vero, e non lo credo, i dipendenti cattivi quali sarebbero? Quelli dove convive dipendenza e marginalità, senza risorse, senza diritti, a partire da quello di avere un medico di base, dove l’accento, la cosa che fa soprattutto differenza, è per l’appunto la condizione sociale.

Il secondo cambiamento è legislativo: una serie di decreti cambia la 833 e trasforma le USL (Unità Sanitarie Locali) in Aziende Sanitarie (ASL). Nella logica aziendale, i servizi che soffrono di più sono quelli che si occupano di disagio mentale, dipendenze, disabili e cronicità di ogni genere. In questi contesti l’attenzione al singolo, con la sua storia e le sue rappresentazioni orienta la cura, la rende meno standardizzabile e quindi meno valutabile. O meglio, sarebbe valutabile attraverso altri strumenti (quelli ad esempio della sociologia clinica), che però poco appartengono alla cultura aziendale.

Il terzo cambiamento: i servizi non sono più SerT (Servizi Tossicodipendenze) ma SerDP (Servizi per le Dipendenze Patologiche). Da questo momento l’oggetto della cura dei servizi sarà la dipendenza, in presenza o meno di sostanza stupefacente. Il cambiamento del nome serve ad includere le dipendenze comportamentali. Questo ampliamento dell’offerta va incontro all’allarme sociale del gioco patologico, con persone e famiglie in gravissime condizioni psicologiche ed economiche. Ma a costo di esprimere un parere controcorrente, credo ci sia anche una pericolosità nel trattare dal punto di vista sanitario i comportamenti. La dipendenza, senza una sostanza che la induce, può essere attribuita a tanti ambiti comportamentali, oltre al già citato gioco, come ad esempio l’uso dei social, l’attività sportiva, o il sesso. Chi decide quando un comportamento è normale, addirittura salutare, o è patologico? I servizi sanitari devono curare o normalizzare tutto?

Il quarto cambiamento è che nei servizi si è andato ridimensionando, fino quasi a scomparire, il gruppo come strumento terapeutico. Attualmente il rapporto di cura è quasi sempre uno a uno, in ambulatorio. La malattia è una questione personale, anche se vissuta in parallelo da centinaia di persone in ogni servizio, in un clima culturale nel quale ammalarsi è una colpa. Siamo portati a pensare che qualcosa devi aver fatto (o non devi aver fatto), per esserti ammalato. Fino a credere che la malattia e forse anche la morte, non esisterebbero in presenza di un comportamento virtuoso.

Nel gruppo invece la dipendenza esce dal segreto, si può rappresentare. E penso sia solo attraverso l’esperienza del gruppo che si può arrivare a una rappresentazione esterna del fenomeno dipendenza da parte di chi la sta affrontando, cosa di cui credo ci sia molto bisogno.

Lascio per ultimo il cambiamento più intuitivo, quello economico: preceduto da un attacco ai servizi pubblici direi senza precedenti, nel 2005 è stato deciso il primo significativo blocco delle assunzioni nei servizi (seguito da molti altri). Nel ’90, quando a 25 anni sono entrata nel Settore Tossicodipendenze, c’erano i colleghi trentacinquenni ad accogliermi. Io invece per molti anni sono rimasta tra le più giovani educatrici dell’ASL, anche quando giovane lo non ero più. Solo negli ultimi anni ci sono stati alcuni innesti di forze giovani, portando una ventata di energia e propositività.

Con più energie, e più soldi, si potrebbe pensare a delle comunità di vita (non terapeutiche) per quelle persone che hanno trovato col tempo e con le cure un loro equilibrio rispetto alla dipendenza, ma non sono in grado di essere completamenti autonomi; ad aprire i servizi alla sera per intercettare quell’utenza (giovani soprattutto) che vediamo con difficoltà; progettare servizi nuovi, curati nell’estetica, perché il bello attrae e aiuta a guarire. Servizi belli e accoglienti, soprattutto per l’utenza in grave situazione di marginalità. E bisognerebbe non avere paura di nessun presidio, pipette, siringhe, preservativi, ma anche la possibilità di curare i denti o di un test di gravidanza, per stringere relazioni con chi resta distante.